Inscription cuistax

Nom de l'équipe

Le responsable de l'équipe doit être âgé de 18 ans ou plus.

Responsable d'équipe (Nom et prénom)

E-mail

Adresse postale

Téléphone

Date de naissance

La course est ouverte à tous les participants âgés de 14 ans ou plus. Chaque équipe est composée d'un minimum de 6 et d'un maximum de 10 concurrents. Si le responsable d'équipe participe à la course, son nom doit être repris dans la liste des concurrents ci dessous.

Concurrent 1 :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 2 :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 3 :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 4 :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 5 :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 6 :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 7 (facultatif) :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 8 (facultatif) :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 9 (facultatif) :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

Concurrent 10 (facultatif) :
Prénom:
Nom:
F/G:
Age:
Ville:

L'inscription sera enregistrée lorque l'organisation aura reçu le versement de 89 Euros
à son compte Village de Moyen ASBL 6810 Izel 001-0900775-12 en spécifiant en communication: cuistax 2010, le nom de l'équipe et le nom du responsable.

Commentaire

J'ai lu et j'accepte le règlement disponible ci-dessous en fichier PDF

Veuillez retranscrire le texte de l'image :